Тысячи врачей ежегодно посещают научные встречи. Представьте себе, что все наиболее известные, почтенные кардиологи США собрались в одном здании и по случайному стечению обстоятельств террористы смертники решили взорвать именно это место. Как это скажется на качестве здравоохранения в сфере кардиологии в США?

В этом месяце вышла статья в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), которая попыталась ответить на похожий вопрос, правда, используя более гуманные, аналитические методы. Название статьи переводится так: «Смертность и характер терапевтических процедур среди пациентов, госпитализированных с острыми сердечнососудистыми заболеваниями в дни национальных встреч кардиологов»[1].

Выборка, которую проанализировали авторы работы, впечатляет: 8570 госпитализаций в течение 82 дней, в которые проходили встречи кардиологов, а также 57471 госпитализация в 492 дня, в которые встреч не было; 19282 случая сердечной недостаточности в дни встреч и 114591 в другие дни; 1564 случая остановки сердца в течение дней встреч и 9580 в другие дни. Оценивали и сравнивали смертность пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в течение 30 дней после поступления их в госпиталь, характер назначавшихся терапевтических процедур, размеры счетов, выставленных пациентам, и длительность их пребывания в больницах.

Наибольшие отличия в смертности были обнаружены в образовательных госпиталях (в которых параллельно занимаются подготовкой молодых специалистов). Если пациент из группы риска попадал в такой госпиталь в день встреч кардиологов, то по сравнению с остальными пациентами у него был (барабанная дробь!) сниженный риск умереть в результате сердечной недостаточности или остановки сердца. Это, конечно, очень удивительно. Понятно, что если бы, гипотетически, террористы взорвали парламент или биржу на Уолл-стрит, а на их место набрали случайных людей, едва ли это сказалось бы на качестве принимаемых законов или экономике в худшую сторону. Но тут ведь речь о серьезных специалистах и серьезной науке - медицине.

Из пациентов высокого риска с сердечной недостаточностью, госпитализированных в образовательные госпитали в дни встреч, 17% погибло в течение 30 дней после госпитализации. Для сравнения, среди пациентов, госпитализированных в другие дни, погибло больше - 24.8%. Различия статистически достоверны. Аналогично, пациентов высокого риска, которые поступали в образовательные госпитали с остановкой сердца в дни встреч кардиологов, смертность была 59%, а в другие дни - 68.6%. Для пациентов низкого риска, а также для пациентов обычных госпиталей (без образовательной программы) разницы не наблюдалось. Но в любом случае ясно одно: нужно больше встреч кардиологов!

Шутки шутками, но эта работа прекрасна тем, какое количество различных факторов пытались учесть. Например, на всякий случай авторы проверили и подтвердили, что демографический состав, а также характер медицинских состояний и общие характеристики пациентов не зависят от дня, в который пациенты поступали в клинику. Согласитесь, было бы удивительно обнаружить отличия. Наступил день встреч кардиологов и все повалились с сердечными приступами!

Кроме того, госпитализация в дни встреч онкологов, гастроэнтерологов или ортопедов не влияла на смертность от сердечнососудистых заболеваний. Госпитализация во время встреч кардиологов не влияла на смертность в результате кровоизлияний в желудочно-кишечном тракте или перелома шейки бедра. При статистическом анализе учитывали поправку на множественные сравнения.

Если бы речь шла о медицине прошлых столетий, то подобный исход было бы легко объяснить. Например, когда в моде были кровопускания, для пациента лучше было бы не попадаться на глаза «специалисту». С этим эффектом, кстати, связана одна забавная история, которую описывал Бен Голдакр, автор замечательной книги и блога « Bad Science» (Плохая наука). В XIX веке во время эпидемии холеры в Великобритании существовала статистика, что в Лондонском гомеопатическом госпитале было в три раза меньше смертей, чем в обычном городском госпитале. В те времена никто по большому счету не умел лечить холеру. Поэтому на фоне достаточно вредных методов вроде кровопускания, которые предлагались в обычных госпиталях, покой, чистая вода и гомеопатическое невмешательство (шарики гомеопатов, полученные путем множественных последовательных разбавлений, как мы знаем, являются пустышками [2]) были куда полезней. Именно из-за таких примеров стало ясно, что медицина должна быть доказательной, основанной на многочисленных и аккуратных проверках ее эффективности, а не на анекдотах, «личном опыте» и интуиции.

Сегодня мы научены ошибками прошлого и современные методы медицины намного надежней. Какие можно предложить объяснения наблюдаемому контринтуитивному эффекту в образовательных госпиталях, которые описаны в обсуждаемой статье?

Во-первых, понятно, что во время встреч может происходить временное перераспределение сотрудников в госпиталях, ведь кто-то должен заменять отсутствующих кардиологов и оказывать помощь пациентам в случае необходимости. Может быть, в образовательных госпиталях учатся очень хорошие молодые студенты, которые успешно заменяют отсутствующих более известных и взрослых коллег? В любом случае какое-то отличие между специалистами, которые остаются работать в госпиталях и уезжают на конференции, может существовать, но оценить этот человеческий фактор авторы исследования пока не смогли. Сниженная смертность пациентов, поступивших с остановкой сердца, может говорить о том, что молодые специалисты лучше откачивают этих людей.

Во-вторых, как пишут авторы исследования, в дни встреч кардиологов пациентам будут с меньшей вероятностью назначать самые сложные и опасные медицинские процедуры, для которых не очевидно соотношение риска и пользы, и в которых нет срочной необходимости. Действительно, в эти дни реже проводили, например, коронарную ангиопластику. Это процедура, в ходе которой через бедерную артерию вводят катетер, который ведут до коронарных артерий, питающих кровью сердце, используя рентгеновскую съемку для навигации. Нарушение снабжения сердца кровью в результате закупорки коронарных артерий является основной причиной сердечной недостаточности. На конце катетера есть раздувающийся шарик, если подать на него давление, он расширится, что приведет к раскрытию коронарной артерии. Иногда с помощью подобного катетера в коронарную артерию устанавливают специальную механическую конструкцию, поддерживающую ширину сосуда длительное время. Авторы исследования выдвигают предположение, что, возможно, эту процедуру назначают чаще, чем необходимо.

В ходе исследования не было обнаружено отличий по количеству госпитализаций в дни встреч кардиологов, по сравнению с другими днями, но авторы полагают, что в дни встреч оставшиеся врачи сокращали визиты к амбулаторным пациентам, что могло снизить рабочую нагрузку на врачей. Известно, что интенсивность, с которой работают врачи, может влиять на результаты их работы. Авторы ссылаются на статью в журнале Lancet, где было показано, что в больницах для новорожденных детская смертность увеличивается с ростом нагрузки на персонал [3]. Понятно, что если у врача меньше пациентов, то он может уделить им больше внимания, точнее поставить диагноз и вовремя заметить осложнения. В этом отношении вызывает серьезное опасение массовое увольнение врачей и закрытие больниц, которое наблюдается сейчас в Москве, а также достойны упоминания истории про то, как РПЦ отбирала помещения у детских больниц .

Результаты исследования интересным образом вписываются в уже имеющиеся данные о влиянии забастовок врачей на смертность пациентов. В 2000, году во время забастовки израильских врачей, были отменены многие несрочные хирургические операции, а также снижено посещение амбулаторных пациентов, однако было обнаружено снижение смертности пациентов, как писали в British Medical Journal [4]. В 2008 году обзор последствий многочисленных забастовок врачей подтвердил снижение смертности пациентов во время забастовок и намекнул на возможный положительный эффект от сокращения числа необязательных хирургических операций [5].

Наконец, данная работа показывает, что медицинская научная среда критична по отношению к собственной деятельности. Очевидно, что медицина не идеальна и поиск того, что делается не так, является неотъемлемой компонентой на пути к улучшению качества здравоохранения. Этим доказательная медицина в положительную сторону отличается от той же гомеопатии, сторонники которой продолжают игнорировать научные факты, свидетельствующие о ее неэффективности по сравнению с плацебо, а также о том, что плацебо работает, даже если люди знают о нем [6].

Список литературы:

1. Jena AB, Prasad V, Goldman DP, Romley J: Mortality and Treatment Patterns Among Patients Hospitalized With Acute Cardiovascular Conditions During Dates of National Cardiology Meetings. JAMA Intern Med 2014.
2. Ernst E: Homeopathy: what does the "best" evidence tell us? Med J Aust 2010, 192(8):458-460.
3. Tucker J: Patient volume, staffing, and workload in relation to risk-adjusted outcomes in a random stratified sample of UK neonatal intensive care units: a prospective evaluation. Lancet 2002, 359(9301):99-107.
4. Siegel-Itzkovich J: Doctors' strike in Israel may be good for health. BMJ 2000, 320(7249):1561.
5. Cunningham SA, Mitchell K, Narayan KM, Yusuf S: Doctors' strikes and mortality: a review. Soc Sci Med 2008, 67(11):1784-1788.
6. Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM, Sanchez MN, Kokkotou E, Singer JP, Kowalczykowski M, Miller FG, Kirsch I, Lembo AJ: Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS One 2010, 5(12):e15591.